初診・ご予約フォーム

  • HOME »
  • 初診・ご予約フォーム

電話または予約フォームからのご予約を承っております。

ご予約希望日時のほか、お悩み内容、ご希望の施術内容をお伺いさせていただきます。
予約フォームからのご予約の場合、ご希望の確定までに日数を要する場合がございます。
お急ぎの方はお電話(03-5524-1850)でのご予約をおすすめします。
なお、未成年の方は施術申し込みにあたって親権者の同意が必要となります。

姓名(汉字) [必须]

银座阳子

姓名(拼音) [必须]

例:yinzuoyangzi

邮箱地址 [必须]

例:yoko@ginza-solaria.com(携帯アドレスも可)

邮箱地址 [必须]

※確認のためもう一度ご入力ください。

电话号码 [必须]

例:13888888888

性別 [必须]

年齢 [必须]

ご希望の連絡方法 [必须]

お住まいのエリア ※都道府県を選択してください。

ご希望の施術項目[必须]


その他の場合はこちらに内容をご記入ください

ご来店歴

診察券番号

※ご来店歴のある方のみ

第1希望日時

例:1/1(土) 午前中 …etc

第2希望日時

例:1/2(日) 午前中 …etc

第3希望日時

例:1/3(月) 午前中 …etc

来院予約の日程に関するご希望

当院をお知りになったきっかけは?

雑誌新聞テレビ店舗口コミ紹介Yahoo! GoogleYahoo!・Google以外の検索サイトSNS(Facebook・Twitter)

当院をお知りになったきっかけの
雑誌・新聞・webページをお知らせください

ご質問

●キャンセルについて
・ご予約日程の変更・キャンセルはなるべく3日前までにお電話でのご連絡をお願い致します。
やむを得ず当日のキャンセルとなる場合でもご連絡をお願い致します。

1.個人情報保護ポリシー

確認画面は表示されませんので、個人情報保護ポリシーに同意の上、よろしければ送信ボタンを押してください。

〒104-0061 东京都中央区银座1-5-8 Ginza Willow Avenue BLDG 5F TEL 03-5524-1850 医疗时间 11:00〜20:00

PAGETOP
Copyright © 银座SOLARIA诊所 All Rights Reserved.