初診・ご予約フォーム

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電話または予約フォームからのご予約を承っております。

ご予約希望日時のほか、お悩み内容、ご希望の施術内容をお伺いさせていただきます。
予約フォームからのご予約の場合、ご希望の確定までに日数を要する場合がございます。
お急ぎの方はお電話(03-5524-1850)でのご予約をおすすめします。
なお、未成年の方は施術申し込みにあたって親権者の同意が必要となります。

お名前(漢字) [必須]

例:銀座陽子

お名前(ひらがな) [必須]

例:ぎんざようこ

メールアドレス [必須]

例:yoko@ginza-solaria.com(携帯アドレスも可)

メールアドレス [必須]

※確認のためもう一度ご入力ください。

電話番号 [必須]

例:090-1234-5678

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年齢 [必須]

ご希望の連絡方法 [必須]

お住まいのエリア ※都道府県を選択してください。

ご希望の施術項目[必須]


その他の場合はこちらに内容をご記入ください

ご来店歴

診察券番号

※ご来店歴のある方のみ

第1希望日時

例:1/1(土) 午前中 …etc

第2希望日時

例:1/2(日) 午前中 …etc

第3希望日時

例:1/3(月) 午前中 …etc

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・ご予約日程の変更・キャンセルはなるべく3日前までにお電話でのご連絡をお願い致します。
やむを得ず当日のキャンセルとなる場合でもご連絡をお願い致します。

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〒104-0061 東京都中央区銀座1-5-8 Ginza Willow Avenue BLDG 5階 TEL 03-5524-1850 診療時間 11:00〜20:00(最終受付19:00)

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